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Analgetika bei Niereninsuffizienz

Analgetika bei Niereninsuffizienz

Analgetika bei Patienten mit Niereninsuffizienz und bei Dialysepatienten

Hintergrund

Eine Niereninsuffizienz ist bei der Verschreibung von Analgetika aus drei Gründen zu beachten: (1) gewisse Analgetika sind nephrotoxisch; (2) gewisse Analgetika werden teilweise renal ausgeschieden und können daher bei Niereninsuffizienz akkumulieren; (3) gewisse Analgetika sind dialysierbar (Wirkungsabnahme während Hämodialyse).

Empfohlene bzw. kontraindizierte Analgetika

a) Nicht-Opioide

  • Paracetamol (Dafalgan®, Panadol®, etc.) ist bedenkenlos anwendbar (keine Nephrotoxizität, keine renale Elimination). Tageshöchstdosis 4g. Geringfügige Entfernung durch Hämodialyse, daher leichte Wirkungsabnahme möglich.
  • Metamizol (Novalgin®) ist relativ problemlos anwendbar bei Niereninsuffizienz (keine Nephrotoxizität, nur geringe renale Elimination). Tageshöchstdosis bei kurzfristiger Behandlung 4g; bei längerer Gabe Tageshöchstdosis 2-3 g (je nach Schwere der Niereninsuffizienz), da partiell renale Elimination aktiver Metaboliten. Wird durch Hämodialyse eliminiert, Wirkungsabnahme während Dialyse daher möglich.
  • Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) inkl. COX2-Hemmer sind nephrotoxisch und können zu verschiedenen Mustern von Nierenschädigungen führen. Am häufigsten ist eine intrarenal-hämodynamisch vermittelte, funktionelle akute Abnahme der GFR bei Patienten mit Risikofaktoren (vorbestehend eingeschränkte Nierenfunktion, Herzinsuffizienz, Volumendepletion).
    • NSAR sind daher bei relevant eingeschränkter Nierenfunktion kontraindiziert, bei leicht eingeschränkter Nierenfunktion oder mässiger Herzinsuffizienz sollte die Gabe nur bei strenger Indikationsstellung und sehr kurzfristig erfolgen.
    • Bei Dialysepatienten mit residueller Diurese sollten NSAR ebenfalls gemieden werden, da sie zu einem Verlust bzw. einer Abnahme der residuellen Diurese führen könnten.
    • Bei Dialysepatienten ohne relevante Restfunktion können NSAR gegeben werden. Es soll dann ein Präparat ohne renale Elimination gewählt werden (z.B. Ibuprofen oder Mefenacid; kein Diclofenac!)

b) Opioide

Die meisten Opioide werden partiell renal ausgeschieden und in grösserem Masse in der Leber in teils aktive, teils inaktive Metaboliten umgewandelt, welche dann teilweise renal ausgeschieden werden. Die Ursprungssubstanzen und die Metaboliten sind in unterschiedlichem Mass dialysierbar. Die Kinetik vieler Opioide ist daher bei schwerer Niereninsuffizienz verändert und schwer vorhersagbar.

Schwache Opioide:

  • Tramadol (Tramal®) kann in der Regel gegeben werden, bei schwer eingeschränkter Nierenfunktion ist die Halbwertszeit der Muttersubstanz und der Metaboliten aber verlängert, daher ist eine vorsichtige Dosierung angezeigt. Nur geringfügige Elimination durch Dialyse.

Starke Opioide:

  • Es sollten Opioide ohne renal eliminierte aktive Metaboliten gewählt werden. Wir bevorzugen grundsätzlich Hydromorphon (Palladon®), welches keine aktiven Metabolite hat und selber nicht renal ausgeschieden wird, allerdings durch Dialyse partiell entfernt (ggf. Zusatzdosis nötig). Als Alternative ist Fentanyl (Durogesic®) ebenfalls gut geeignet, da es nur zu einem sehr geringen Anteil renal eliminiert wird, über keine aktiven Metaboliten verfügt und durch Dialyse nicht relevant entfernt wird. Buprenorphin (Transtec®, Temgesic®) wird selber nicht renal ausgeschieden, hepatisch zu inaktiven Metaboliten abgebaut und ist kaum dialysabel, daher bei Niereninsuffizienz und Dialysepatienten anwendbar. Zu beachten ist der Ceiling-Effekt (Agonist / Antagonist). Dosierung all dieser Opiate wie bei Nierengesunden nach analgetischer Wirkung.
  • Morphin hat mehrere aktive Metabolite, welche bei Niereninsuffizienz akkumulieren, und sollte bei schwerer Niereninsuffizienz höchstens kurzfristig gegeben werden. Kontraindiziert bei relevant eingeschränkter Nierenfunktion ist Pethidin, da sein analgetisch weitgehend inaktiver Metabolit Norpethidin renal ausgeschieden wird und bei Niereninsuffizienz akkumuliert und die Krampfschwelle senkt.
  • Naloxon (Narcan®) wird weder renal ausgeschieden noch dialysiert und kann zur Antagonisierung der Opiatwirkung bei Niereninsuffizienz und bei Dialysepatienten wie bei Nierengesunden angewendet werden.

c) Adjuvantien

Zur Behandlung chronischer Schmerzen und insbesondere bei neuropathischen Schmerzen können adjuvant Antidepressiva bzw. Antikonvulsiva eingesetzt werden. Deren Einsatz ist auch bei Niereninsuffizienz möglich und sinnvoll.

  • Amitriptylin (Saroten®) wird nicht renal ausgeschieden, hepatisch zu inaktiven Metaboliten abgebaut und ist kaum dialysabel, daher bei Niereninsuffizienz und Dialysepatienten in normaler Dosierung anwendbar.
  • Gabapentin (Neurontin®) wird unverändert renal ausgeschieden. Die Dosis muss daher der GFR angepasst werden (siehe Kompendium). Da Gabapentin durch Dialyse effizient entfernt wird, sollte bei Dialysepatienten nur nach jeder Dialyse eine Dosis (200-300mg) gegeben werden, keine weiteren Gaben im Dialyseintervall. Pregabalin (Lyrica®) verfügt im Prinzip über eine analoge Kinetik (renale Elimination, kein Metabolismus, Entfernung durch Dialyse) wie Gabapentin, aber da die Erfahrung bei schwerer Niereninsuffizienz und Dialysepatienten begrenzt ist, bevorzugen wir hier Gabapentin.
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